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群馬県庁生活協同組合 出資金等払い戻し請求書 |
年 月 日 |
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| 住 所 | 〒 | ||||
| ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ | 電話番号 | ||||
| 氏 名 | 印 | ||||
| 生年月日 |
１９ 年 月 日 |
職員番号 | |||
| 所 属 | 所属コード | ||||
| 払い戻しの理由 |
1 脱退 ２ 減資 ３ 配当金の随時払い戻し |
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| 払戻金の内訳 | 出資金 | 円 | ※口座振込をご希望の方は、下欄に金融機関名口座番号等をご記入ください。振込手数料は振込金から差し引かせていただきます。 | ||
| 出資配当金 | 円 | ||||
| 合計 | 円 | ||||
| 金融機関名 | 支店名 | ||||
| 口座番号 | 口座名義(ｶﾀｶﾅ) | ||||
| 備 考 | |||||